MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI

ul. Zwycięzców 34
Skrytka pocztowa 28
03-938  Warszawa

            Nazwa i adres podmiotu kierującego zapytanie              KRAJOWY REJESTR KARNY                                    Data wpływu
                oraz   numer urządzenia służącego
              do automatycznego odbioru informacji  

Data wystawienia ........................................

 znak opłaty

ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE *
											
Numer PESEL 
1.	Nazwisko  rodowe .............................................................................................................................................................................
2.	Nazwisko ( w tym przybrane ) ..........................................................................................................................................................
3.	Imiona ...............................................................................................................................................................................................
4.	Imię ojca  ...........................................................  5.  Imię  matki .....................................................................................................
6.	Data urodzenia   .................................................  7.  Nazwisko rodowe matki ................................................................................
8.	Miejsce urodzenia ..............................................  9.  Obywatelstwo ................................................................................................
10.	Miejsce zamieszkania ........................................................................................................................................................................
11.	Wskazanie postępowania, o którym mowa w art. 6 ust. 1 pkt 4-6 i 8-10 ustawy z dnia 24 maja 2000 r.  o Krajowym Rejestrze
Karnym  (Dz.U. Nr 50, poz. 580), w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie .....................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
12.	Rodzaj danych ,  które mają  być przedmiotem informacji o osobie: 
•	
•	1.  Kartoteka Karna 
•	2.  Kartoteka  Nieletnich
•	3.  Kartoteka  Osób Pozbawionych Wolności  oraz Poszukiwanych Listem Gończym**) .
13.	Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji  o osobie ...................................................................................................

             ...............................................
      (podpis osoby uprawnionej)                                            

  *)  Dane osobowe należy podać wyłącznie na podstawie dokumentów  potwierdzających tożsamość.
 **) W punkcie 12 należy wstawić X w odpowiednim kwadracie.